花粉症に関する日常生活の質 (Quality of Life) の調査にご協力ください。
　
日本アレルギー性鼻炎標準ＱＯＬ調査票（ＪＲＱＬＱ NO.1）
アレルギー性鼻炎（花粉症を含む）患者さんへ
現在の医療では、体の病気を治すだけでなく、患者さんがよりよい生活ができるよう治療すべきという考えが広まっています。そこであなたの病気がどれ位生活を障害し、治療により改善されるか調査するものなのでご協力下さい。これは診療上の規則に従い、あなたのプライバシーは固く守られます。　
以下の問いは難しく考えると答えられないかも知れませんが、あなたの印象で答えてけっこうです。
　
　I．最近１〜２週間でもっともひどかった鼻・眼の症状の程度についてチェックして下さい。
　
鼻・眼の症状 ０ 症状なし １ 軽　い ２ やや重い ３ 重　い ４ 非常に重い
　水っぱな
　くしゃみ
　鼻づまり
　鼻のかゆみ
　目のかゆみ
　涙目（なみだめ）


　II． I の症状（鼻・眼）のために、同じく最近１〜２週間でもっともひどかったＱＯＬ質問項目の程度についてチェックして下さい。 I の症状（鼻・眼）と関係がないことがはっきりしている項目は、"０ なし（いいえ）"にチェックして下さい。
　
QOL質問項目 ０ なし（いいえ） １ 軽　い ２ ややひどい ３ ひどい ４ とてもひどい
１．勉強・仕事・家事の支障（さしさわり）
２．精神集中不良
３．思考力の低下（考えがまとまらない）
４．新聞や読書の支障（不便）
５．記憶力低下（ものおぼえが悪い）
６．スポーツ、ピクニックなど野外生活の支障
７．外出の支障（控えがち）
８．人とつき合いの支障（控えがち）
９．他人と会話・電話の支障（さしさわり）
１０．まわりの人が気になる
１１．睡眠障害（眠りが良くない）
１２．倦怠（けんたい）感（だるい）
１３．疲労（つかれやすい）
１４．気分が晴れない
１５．いらいら感
１６．ゆううつ
１７．生活に不満足


　III．総括的状態
　 最近１〜２週間のあなたの状態（症状、生活や気持を含めて）全般を表わす顔の番号にチェックをして下さい。
　
　０ １ ２ ３ ４
　晴ればれ 　 　 　 泣きたい
　
※記入もれはありませんか？今一度みて下さい。ご協力ありがとうございました。
　
　２００６年春の花粉症患者さんのＱＯＬのアンケートにご回答有り難うございました。 （禁　無断複製、複写、転載、改変）
　
あなたの背景についてお答えお願いいたします。
　
　１．お住まいは？　
　２．年令は？　
　３．性別は？　

　４．花粉症歴は？　

　
　５．主に行った治療はいかがですか？　
　６．通院している医療機関の診療科は？
　 診療科名 通院していない 通院している
　 耳鼻科
　 眼科
　 内科小児科
　 アレルギー科
　 その他
　７．花粉症対策に関するご意見、ご希望があればお寄せ下さい。
　　　 （昨年同様に無記名でご意見を紹介させていただきたいと思います。） 　

　

　
入力お疲れさまでした。最後に送信ボタンを押して下さい。